孕妇慢性轻度高血压,要治吗,怎么治N

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妊娠期高血压可对孕产妇和胎儿带来多种不良结局，重度高血压（血压≥/mmHg）治疗已达成共识，但轻度高血压（/mmHg）治疗由于担心胎盘灌注压降低对胎儿造成不利影响而仍有争议。年美国心脏病学会（ACC）年会在连续两年举行线上会议后，于华盛顿当地时间2-4日举行。在年会发布的CHAP（ChronicHypertensionandPregnancy，慢性高血压和妊娠）试验探讨了上述问题。CHAP比较轻度慢性高血压孕妇积极治疗（以/90mmHg为目标）和标准治疗（孕妇达到重度高血压之后才降压治疗）对妊娠结局的影响，其结果表明积极治疗与较好的妊娠结局相关，并且未增加低出生体重婴儿的比例。《新英格兰医学杂志》（NEJM）同步发表研究论文并配发评论文章，我们在此发布评论文章和研究论文摘要部分。

妊娠期高血压的治疗

TreatingHypertensioninPregnancyGreeneMF,WilliamsWWDOI:10./NEJMe美国国家卫生统计中心（NationalCenterforHealthStatistics）的最新数据显示，年，美国有超过83,名孕妇在妊娠之前已患慢性高血压。这一数字在当年记录的多万例分娩中占2.2%。过去50年间，妊娠期高血压患病率以不可阻挡之势上升，与此同时，孕产妇年龄超过35岁以及超重或肥胖这两项密切相关的因素也不断上升，而上述因素在年分娩的孕妇中占55.9%。此外，黑种人孕妇的高血压患病率是白种人孕妇的两倍以上。妊娠期高血压对孕产妇及其孩子造成的后果众所周知。其中包括孕产妇发生先兆子痫或子痫、卒中、心力衰竭、肺水肿、急性肾损伤、胎盘早剥和死亡的风险增加，以及胎儿发生早产、生长不良和围产期死亡的风险增加。这些妊娠不良结局的风险在黑种人孕产妇中也更大。成人高血压治疗指南提出的血压治疗阈值逐渐降低，目的是最大限度地降低死亡和并发症的远期风险。对于有卒中等急性并发症风险以及有肾疾病等合并症的重度高血压孕妇，临床建议明确支持治疗妊娠期高血压。然而，早期小规模研究表明，对于其他方面健康的轻度妊娠期高血压孕妇，采取治疗并无明显或持久益处。这些结果导致医师在制定决策时充满焦虑，因为担心胎盘灌注压降低造成胎儿生长不良或死亡等潜在意外后果。在CHIPS（ControlofHypertensioninPregnancyStudy，妊娠期高血压控制研究）中，Magee等在名轻度高血压孕妇中比较了“严格”和“不太严格”降压，结果发现严格降压可以实现，并且未对胎儿生长产生令人担忧的不良后果。然而，该试验的设计目的并非分析治疗的其他潜在益处，也没有足够的统计学功效来分析这些指标。在本期《新英格兰医学杂志》（NEJM）中，Tita及其同事发表了在美国61个研究中心开展的大规模、多中心、开放标签、随机CHAP（ChronicHypertensionandPregnancy，慢性高血压和妊娠）试验的结果，试验目的是比较以两种不同的血压阈值对无并发症的高血压采取治疗。本试验纳入的是患轻度高血压的孕妇，轻度高血压的定义为收缩压~mmHg，舒张压90~mmHg。所有孕妇均为单胎妊娠且孕龄不到23周。研究者以1:1的比例将这些孕妇随机分组，一组以/90mmHg的血压目标接受降压药治疗（积极治疗组），另一组接受标准治疗（对照组），即只有收缩压升高至mmHg以上或舒张压升高至mmHg以上（重度高血压）时，才以相同的血压目标启动治疗。首选降压药是拉贝洛尔或硝苯地平缓释片。主要结局是由以下几项构成的复合结局：有重度表现的先兆子痫，妊娠35周前发生的有医学指征的早产，胎盘早剥或围产儿死亡。主要安全性结局是小于胎龄儿（出生体重低于相应胎龄的第10百分位数和小于第5百分位）的发生率。研究者筛选了29,名潜在患者，其中大多数不符合纳入标准，原因是血压过高或过低，或者孕龄已超过23周。最终，积极治疗组名孕妇和对照组名孕妇的数据被纳入分析。两组的人口统计学和临床特征平衡。纳入试验之前，两组有45%的患者在服用阿司匹林，分娩时这一比例增加至75%以上。本试验与CHIPS研究之间的一些差异具有重要意义。在本试验中，47.5%的孕妇是黑种人，而CHIPS研究中为12.5%，本试验随机分组时的平均孕龄为15.4周，治疗持续时间为21周，而CHIPS研究中的平均孕龄为24周，治疗持续时间为13周。在本试验中，孕妇纳入试验时的平均体质指数为37.5，而CHIPS研究中为31。在CHAP试验中，积极治疗组的主要结局发生率低于对照组（30.2%vs.37.0%），校正后的相对危险度为0.82（95%置信区间，0.74~0.92；P0.）。对主要结局造成影响的是有重度表现的先兆子痫，以及妊娠35周前发生的有医学指征的早产。两组的婴儿安全性结局（出生体重低于相应胎龄的第10百分位数和小于第5百分位）无显著差异。两组的胎盘重量几乎相同，这进一步保证了积极治疗的安全性。此外，并无证据表明采取更积极治疗方案时胎儿生长减缓，这一点令人安心，并且也与CHIPS研究者的发现一致。在本试验中，由于未进行多重比较校正，因此相对大量的次要结局需谨慎解读。积极治疗组中较低的重度高血压发生率与既往六项研究（包括CHIPS）的结果一致。积极治疗组37周前早产和出生体重低于g的风险较低，这与35周前有医学指征的早产发生率（主要结局的构成部分）较低一致。较高的剖宫产率引人

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