“既往症不赔”这一说法,小伙伴们应该或多或少也有了解过吧?
投保前有生过病,保司可能会拒保,理赔时被发现有既往症,保司可能会拒赔!
那么究竟什么是既往症?只要生过病都算既往症吗?有了既往症还能买保险吗?
一、既往症究竟是什么?
既往症在官方定义中是指在保险责任生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。
市面上不同医疗险对于既往症的定义是不同的,以某款医疗险对既往症定义为例,简单翻译一下就是:
1.医生有明确诊断,长期治疗未间断
就是还没有根治的疾病,像需要长期治疗的慢性病,比如高血压、慢性胃炎、哮喘等。
2.医生有明确诊断,治疗未完全消失,有间断用药情况
疾病未根治,有时候需要吃药;像一些重大疾病,治疗后仍然需要持续服药的情况,比如甲状腺功能减退、抑郁症等,需要长期或间断服药。
3.未经医生诊断治疗,但症状已经明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓
比如,在投保前,被保人已存在长期头痛的症状,医院确诊,后续理赔时,若这个头痛症状跟出险的疾病相关(因果关系),那么保司也是不赔的。
不过,关于这点的争议会比较大,因为这个“普通人医学常识应当知晓”太主观也太广泛了,一旦双方理解不同,产生理赔纠纷的可能性就很大。
除了以上3条,关于既往症的定义,有些医疗险甚至在原有基础上增加了一条“投保前,只要有确诊的疾病,保险公司就不赔”,条款更加苛刻。
这也是常被诟病的一点,明明医生都说这个病很小,根本用不着治疗,但保司就不让投,比如痔疮、甲状腺结节、咽喉炎、鼻炎、乳腺增生、干眼症等。
所以,并不是投保前患的疾病都算既往症,而是疾病治疗后没完全治愈才算既往症。
既往症的范围这么广,那么有既往症还能不能买保险呢?
一般来说保险公司都会把存在理赔风险的既往症在健康告知中一项项列出来。
只要是健康告知问到了的疾病,就要如实告知,然后进入核保流程。在找到告知的疾病后会给出核保结论,通常有五种核保结果:正常承保、除外承保、加费承保、延期承保、拒保。
二、常见疾病核保结论
乖小保整理了部分常见疾病的核保结论,仅供小伙伴们,具体结果还要看保险公司。
1.乙肝
小三阳:如果属于无症状携带者,近半年内肝功能、肝脏B超、乙肝病毒DNA、AFP检查未见异常,重疾险通常是可以标体承保的。其他情况就有可能加费或延期。
大三阳:基本无法购买保险。
医疗险通常除外承保。
2.三高
①高血糖:
空腹血糖不超过7.1mmol/L,重疾险和医疗险还是有可能买到的,一旦确诊为糖尿病,那一般就会拒保了。
②高血压:
既往及目前收缩压最高不超过(部分保司),且舒张压最高不超过(部分保司95),通常重疾险和寿险都能标体承保。
医疗险标体承保需要满足以下三个条件:
1.未诊断为继发性高血压;
2.非2级及2级以上高血压;
3.未伴有心/脑/肾疾病(包括视网膜病变、肾功能异常、蛋白尿、脑血管疾病、糖尿病、高脂/高胆固醇血症、心室肥厚、心肌缺血、心律失常)。
③高血脂:
对于高血脂不同保司标体投保情况不同,有的保司的重疾险一般规定:总胆固醇不高于6.5mmol/L(mg/dl)且甘油三酯不高于4mmol/L(mg/dl),才可以标体投保。
3.颈椎病
重疾险和寿险一般能标体承保,医疗险通常除外承保!
4.结节
乳腺结节:体检查出乳腺结节为1-2级,基本都可以标体承保。3级以上,如果经过手术治疗,明确病理结果为良性,且半年内或者一年内乳腺超声复查无异常,重疾险/医疗险也可以标体承保,其他情况通常除外或延期。
甲状腺结节:如果体检查出的甲状腺结节为1-2级,基本都可以标体承保。3级以上,如果经过手术治疗,病理结果明确为良性,且术后痊愈半年/一年以上,复查甲状腺超声无异常,重疾险/医疗险也可以标体承保,其他情况通常除外或延期。
三、如果遭遇既往症拒赔,该怎么办?
如果在投保后遇到保险公司因为既往症拒赔怎么办呢?这得分情况来看了。
1.所患疾病在健康告知未提及,被拒赔
这种情况下可能就是保司的锅了!建议上法庭,大概率是能拿到赔偿金的。
2.所患疾病在健康告知已提及,被拒赔
这种情况真就没办法了,就算对簿公堂也没有用。除非你有证据证明保险公司没有要求进行过健康告知,并且你对健康告知也完全不知情,否则都是不赔的。
总之,在投保的时候保险条款一定要注意,尤其是责任免除和保障责任部分;其次既往症的问题说到底还是健康告知的问题,一定要如实告知,健康告知出问题,就是为理赔买下的隐患!
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