第期
作者：买尔哈巴贾白雪姜鹏马宁
单位：首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，男性，58岁，因言语不清4个月入院，患者4个月前出现言语不清，伴有头晕、饮水呛咳，发病后就诊于我院，头部MRI提示双侧小脑、脑桥、中脑多发亚急性梗死灶（图1），MRA示右椎动脉颅内段多发重度狭窄，左椎动脉颅内段显影不清，基底动脉中段中度狭窄(图2)。
图1
图2
弓上CTA示：右椎动脉开口处中-重度狭窄，右椎动脉V4段重度狭窄（图3A,B）；左椎动脉开口处及V4段重度狭窄（图3A,C）。
图3
既往：高血压病史40年；2型糖尿病病史1年；曾患2次脑梗死（年及年，均为后循环梗死），遗留言语欠清晰；乙肝病毒携带者20余年；年发现左侧后交通动脉瘤，行动脉瘤夹闭手术治疗，术后遗留左眼上下视不能，左侧瞳孔反射消失。吸烟近40年，戒烟1年。
查体：神志清楚，构音障碍，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径2.5mm，左侧瞳孔直接及间接对光反射均消失，右侧灵敏，左眼上下运动受限，余各向运动充分，伸舌右偏。四肢肌力5级，右侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准，右侧巴氏征阳性，余查体未见明显异常。
口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。
诊断：
右椎动脉V4段重度狭窄
左椎动脉V1段、V4段重度狭窄
脑梗死
高血压
2型糖尿病
左侧后交通动脉动脉瘤夹闭术后
术前讨论：
患者因后循环局灶性神经功能缺损症状入院，头磁共振证实后循环新发梗死灶，有高血压、糖尿病、吸烟等大动脉粥样硬化危险因素，既往多次脑梗死病史，头MRA及弓上CTA提示双侧椎动脉颅内段重度狭窄，考虑为症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，责任动脉考虑椎动脉狭窄，拟行椎动脉重度狭窄球囊扩张+支架置入术。患者双侧椎动脉V4段均存在重度狭窄，双椎发育均衡，但左椎动脉开口重度狭窄，拟现行血管造影术，根据造影情况再行定夺手术血管。相关风险：支架内急性血栓形成，医源性夹层，术后高灌注综合征等。
治疗过程：
全麻下右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，沿动脉鞘送入常规泥鳅导丝+5F单弯导管行全脑血管造影，提示前循环血管未见明显狭窄，双侧胚胎大脑后动脉（图4A-D）；左椎动脉开口处重度狭窄，远端闭塞（图5A,B），右椎动脉开口处中-重度狭窄，V4段重度狭窄，狭窄率90%左右，V4段-基底动脉中度狭窄（图5C,D），根据造影结果准备处理右椎动脉V4段重度狭窄。
图4
图5
在路径图引导下，沿泥鳅导丝将6F导引导管与5F多功能导管同轴越过右椎动脉V1段，送至右椎动脉V2段，其后造影显示右椎动脉V3段闭塞，考虑输送导引导管过程中发生急性栓塞（图6）。
图6
沿导引导管将微导丝Synchro（cm，0.″）与SL-10微导管同轴越过闭塞段至基底动脉，造影证实位于血管真腔内（图7A），沿微导丝送入Soft球囊(2mm×20mm)至右椎V4段狭窄处，准确定位后缓慢扩张（图7B），撤出球囊后造影见右椎动脉V3段远端仍未显影（图7C,D）。
图7
交换技术更换Rebar-18支架微导管，送入Solitaire（6mm×30mm）取栓支架，到位后成功打开（图8A，B），回撤支架微导管系统同时抽吸导引导管，支架撤出体外见支架内少许血栓。再次造影见基底动脉及远端显影良好，右椎动脉V4段仍有局部充盈缺损（图8C箭头处）。
图8
沿微导丝送入Apollo（2.5mm×13mm）支架至充盈缺损处，到位后释放支架，支架顺利张开后造影显示支架贴壁良好，支架完全覆盖狭窄段，狭窄明显改善，狭窄段远端前向血流改善（TICI分级3级）（图9A,B），观察10分钟后，造影见支架内无急性血栓形成，远端分支血管无急性闭塞征象，结束治疗。
图9
讨论
本例为症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，后循环反复发生卒中事件，故有血管内介入治疗指征，本例患者双侧椎动脉均势，但造影提示左椎动脉开口重度狭窄，颅内段闭塞；经考虑处理右椎动脉V4段局限性重度狭窄。治疗过程中导引导管到位后出现椎动脉颅内段闭塞，考虑近段栓子脱落堵塞，因合并基础狭窄，先选择球囊扩张。扩张后血管无再通，遂予支架取栓治疗。取栓后局部仍有充盈缺损，考虑系血管内操作后内膜损伤，予球扩式支架治疗后缓解。本例术后患者头晕症状明显改善，远期疗效有待随访。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方