李震
腔内血管外科
医院
颈动脉内膜剥脱术（CEA）仍是治疗颈动脉中重度狭窄最好的血运重建方式[1]，双侧病变更需尽早干预。脑高灌注综合征（CHS）是需密切观察的常见并发症，严重者会导致脑出血等致命后果[2]。CHS典型临床表现有同侧搏动性头痛，眼睛和面部疼痛，癫痫发作，和脑水肿或脑出血相关的局灶性神经功能缺损[3]。有报道综合所有颈动脉血运重建方式其术后CHS发生率在0-18.9％[3]。由于CHS的定义不够严格，诊断常仅依赖不典型症状，故常常误诊、漏诊。
高血压是导致CHS的常见风险因素之一[1]。故CEA围手术期血压的管理非常重要。我科年4月至年11月余例CEA中31例双侧CEA重建颈动脉血流，取得了满意疗效。本文旨在评估行双侧CEA的围手术期血压管理对预防CHS的重要意义，为今后的临床治疗提供参考。
资料与方法本组31例双侧颈动脉重度狭窄患者，男性22例，女性9例；年龄52～83岁，平均68.8岁；病程7个月～11年，平均3.6年。患者主要临床表现为肢体感觉和/或运动障碍、言词不清、语速减慢、黑朦、头晕等；既往有卒中病史者8例；21例症状表现为单侧，9例为双侧，其中6例单纯表现为头晕、黑朦症状，1例无自觉症状。
术前血管彩色多普勒超声或CTA和DSA显示所有患者双侧颈动脉狭窄程度均超过70％；其中症状侧狭窄程度大于无症状侧19例，狭窄程度相当或小于无症状侧12例。记录患者一般资料、临床表现、狭窄程度、影像学特点、手术方式等，并观察记录术前、术中及术后血压，根据围手术期情况个体化调节血压。
结果31例患者共施行CEA62例次，均顺利完成。28例患者一期给予症状侧CEA，3例双侧均无症状患者行狭窄程度较重侧CEA；其中11例行外翻式CEA（eCEA），20例行经典补片式CEA（pCEA)。间隔2-4周后二期处理对侧，其中17例行eCEA（均为一期pCEA患者），14例行pCEA（包括5例一期pCEA患者及9例一期eCEA患者）。患者术后原症状消失或明显减轻。一期手术23例（74.2％）出现兴奋、头懵、头痛、恶心呕吐等不同程度高灌注表现，但经降压、降颅压等对症处理后均缓解；对侧二期手术5例（16.1％）出现轻度高灌注症状。患者均经严格控制血压、脱水降颅压等治疗后好转。术后1周高灌注症状均消失或明显缓解。
31例患者全部获得门诊规律随访，平均随访时间（18±5）个月（2个月～3年）。随访期间全部患者一般情况良好，症状明显改善或消失。6例出现不同程度声音嘶哑、饮水呛咳及伸舌侧偏，但基本不影响生活质量，大部于出院前（术后1周）基本恢复。1例患者术后1年再次出现言语障碍、右侧肢体无力症状，经CTA证实双侧颈动脉通畅，而颅内左大脑中动脉发现重度狭窄，患者拒绝颅内介入治疗，经加强抗血小板治疗后症状改善。
讨论CEA术后并发CHS的流行病学及风险因素已有较多文献论述，其机制包括脑血管储备减少，术后高血压，高灌注持续时间过长等[4]，其它还涉及术中颈动脉阻断及开放后的再灌注损伤产生氧自由基等[5]。双侧颈动脉重度狭窄时脑血流储备明显减少，当颈动脉狭窄解除后，大脑自身调节功能紊乱继发局部脑血流量增加，更易导致脑高灌注综合征。
CEA对颈动脉窦压力感受器的损害导致不稳定高血压或低血压也屡见报道。单侧CEA术后，尤其是合并对侧颈动脉钙化、主动脉弓钙化，易致压力感受器受损[6]，而当对侧颈动脉闭塞、钙化呈环形时更易发生，致不稳定高血压或低血压[7]。对于pCEA和eCEA对颈动脉窦的损害是否有差别也一直争论较大。一般认为eCEA对颈动脉窦的损伤更大，我们的经验也认同此观点，本组31例双侧CEA患者也均未行双侧eCEA；但也有报道称eCEA并没有增加颈动脉窦压力感受器和化学感受器损害后的表现，也没有增加动脉压的长期变异性，并认为围手术期的血流动力学紊乱可能归因于手术创伤所致的的急性表现[8]，但这种说法有待进一步观察研究。
几乎所有研究都认为术后严格的血压管理对预防CHS最重要，但是并没有详细指出目标血压具体值，尤其是需在预防缺血性中风同时避免CHS间找到平衡[9]。有荟萃分析认为[10]收缩压低于mmHg可能预防CHS发生，但其并未提及患者术前基础血压，加之国人依从性欠佳，术前长期持续较高血压状态在术后过低血压易致缺血性卒中。我们认为对于术后血压控制需以患者基础血压个体化管理，一般降至术前基础血压85％左右较为安全，在本组病例中我们的血压亦基本以此为参照标准，虽有高灌注发生，但并未并发严重CHS事件。
术前控制血压对预防脑过度灌注综合征十分重要[11]，术前降压不可过低，防止因降压引起低灌注而致缺血性卒中[12]，尤其是在双侧颈动脉重度狭窄或闭塞时，降压时血压一般不低于/80mmHg。本组无因降压引起的相关并发症发生。部分患者合并锁骨下动脉狭窄，故测量血压时需仔细评估，必要时测量双上肢及下肢的血压。
术中血压管理最为重要。手术中预防CHS的关键是减少脑缺血，适当增加脑灌注，防止因细胞缺氧引起血管壁脆性增加，术后抵抗过度灌注的能力减弱[13]。阻断颈动脉时，升高平均动脉压以增加脑灌注，复流后再降低血压，尽量缩短颈动脉阻断时间，解剖过程中尽量避免在阻断颈动脉前触摸动脉斑块部位以及规范的操作等措施均是提高术中安全性的必要因素。而在是否使用转流管上仍争议较大。我们一般依据双侧颈动脉狭窄程度、返流血情况等综合评估，综合本组双侧CEA病例，我们一般在一期手术时常规转流，对侧CEA时备选。选择性放置转流管由于减少了术中颈动脉的阻断，可降低术后CHS的发生；而不转流的患者，应尽快手术，缩短颈动脉阻断时间。颈动脉阻断期间,应将血压维持在较高水平(较基础值高10％～20％),以增加脑的血供，一旦血流重建完成，应尽快平稳降低血压，以免出现CHS。术中颈动脉窦周围分离时常有血压、心率骤降可能，因此我们术中常规台上备5ml2％利多卡因，以便必要时直接注射封闭颈动脉窦。而在开放颈动脉时我们也常规静脉给予甘露醇以降颅压，并降低血压至基础值85％左右。
术后严格降压是预防CHS的重要方法，可以显著降低其发生或降低高灌注可能及程度[14]。颈动脉内膜剥脱术后24～48h内患者血压大多不稳定，血压较术前升高[15]，其原因包括：颈动脉重度狭窄的患者，一侧大脑半球长期处于低灌注状态，脑内小动脉可极度扩张，使脑血管自主调节功能降低；颈动脉内膜剥脱术可能导致颈动脉压力感受器受损，使患者血压升高，波动较大。我科术后常规使用有创血压监测48小时，可直接、及时、准确地反映实时动脉血压变化，为及时发现并处理高血压提供可靠的依据。微量泵静脉降压药我科常选用地尔硫卓和乌拉地尔，前者可有效控制心率及血压，后者对于高血压急症有较好疗效，降压迅速，并发症少。根据血压高低随时调节药物泵入速度，降压过程要平缓，避免血压忽高忽低。我们常规术后第一天即开始口服降压药。有学者[16]认为口服降压药首选钙通道阻滞剂如尼卡地平等，但vanMook等[1]认为钙通道阻滞剂及直接血管扩张剂（如硝普钠或硝酸甘油等）理论上是禁忌，并建议使用β受体阻滞剂如拉贝洛尔等，Abou-CheblA等[17]发现硝酸甘油没有并发症发生。具体降压药疗效与安全性还需进一步的研究。我们常首选β受体阻滞剂，必要时加用钙通道阻滞剂等，也观察得到良好疗效。
总之，对于双侧颈动脉严重狭窄患者行双侧分期CEA安全有效，但围手术期血压管理尤为重要，个体化控制血压能明显减少术后高灌注风险；术后血压控制需以患者基础血压为参考，一般术后1周内降至术前基础血压85％左右为宜。
作者：黄必润李震化召辉马珂曹辉张林枫汪忠镐
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