译者：贾瀛娴刘阳
单位：浙江大学医院
在过去的3年里，美国妇产科医师学会（theAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG），美国心脏病学会（theAmericanCollegeofCardiology,ACC）和美国心脏协会（AmericanHeartAssociation,AHA）以及国际妊娠期高血压研究学会（theInternationalSocietyfortheStudyofHypertensioninPregnancy,ISSHP）都发布了新的指南，用于管理妊娠期（妊娠合并高血压）和分娩后的慢性高血压。尽管，基于随机对照试验（RCT）或META分析研究的新结论他们对一些内容进行了修改，但有的修改内容仅基于专家意见和低质量的研究。妊娠期慢性高血压会导致一系列不良后果，包括：子痫前期、剖宫产、脑血管意外、胎儿生长受限、早产、母亲和新生儿死亡。关于孕妇慢性高血压的诊断和治疗的相关证据有限，仍需要进一步的研究。本文对妊娠期慢性高血压现存的挑战和目前的慢性高血压管理指南进行综述。
慢性高血压的分类及患病率
慢性高血压是一种最常见的疾病之一，在育龄妇女中约占10%。慢性高血压被定义为妊娠前或妊娠20周之前诊断的高血压（妊娠后持续12周）。在过去的十年中，慢性高血压的患病率翻了一番，现在美国每年至少有10万例（2.36%）的怀孕病例。过去指南中，妊娠期高血压的诊断标准与未孕女性相似：间隔4小时以上的至少2次检测中收缩压（SBP）≥mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg诊断为轻度高血压，和SBP≥mmHg或DBP≥mmHg诊断为重度高血压。年，ACC和AHA修改了未孕女性高血压的诊断标准，即使血压低于/90mmHg，心血管疾病风险也会随着血压的增加而线性增加。ACC/AHA指南建议将高血压分为四类（表1）：（1）血压正常：SBPmmHg，DBP80mmHg；（2）血压升高：SBP：-mmHg，DBP80mmHg；（3）1级高血压：SBP：-mmHg或DBP：80-89mmHg；（4）2级高血压：SBPmmHg或DBP90mmHg。年ACC/AHA指南明确指出，妊娠期高血压管理的探讨超出该分类系统的范围，对妊娠的影响尚不明确。据估计，按新的ACC/AHA指南诊断标准评估美国育龄妇女的血压，慢性高血压者将增加万人。但对于血压≥/90mmHg者，ACOG和ISSHP仍维持了慢性高血压的诊断。虽然，证据支持1级高血压和子痫前期的发生有关，数据未表明将非重度高血压者的血压控制在较低阈值的治疗可以改善产妇或围产期结局。
妊娠生理变化孕妇妊娠期循环中正常的生理变化会因妊娠期出现的慢性高血压而变得复杂。孕妇的排心血量在整个妊娠期逐渐增加。女性在妊娠7周时，全身血管阻力将降低10%；随着妊娠进展，全身血管阻力进一步降低，在妊娠中期达到最低的30%。与非子痫前期女性相比，患有慢性高血压合并子痫前期者的血压似乎能更早达到血管阻力最低点。虽然，在女性妊娠晚期全身血管阻力会恢复到孕前水平，但血压（尤其是舒张压）生理性下降可能掩盖孕20周前慢性高血压的诊断。妊娠期间血压升高的数据，尤其是妊娠期后半段，慢性高血压鉴别于妊娠期高血压或子痫前期的诊断往往只能通过回顾性分析。产后6-12周内无高血压，可排除慢性高血压的诊断。
母婴的短期并发症慢性高血压和相关的心血管疾病是美国母婴发病和死亡的主要原因之一。慢性高血压的女性患有子痫前期和妊娠期糖尿病的风险增加，可能是由于共同的风险因素（如：肥胖），以及共同的发病机制（如：胰岛素抵抗和慢性炎症和和内皮功能异常）。值得注意的是，肥胖可能是一个混杂因素。与没有慢性高血压的妇女相比，慢性高血压的妇女发生剖宫产和产后大出血的风险更高。此外，慢性高血压女性发生死亡、围产期心肌病、脑血管疾病、肺水肿或肾衰竭的风险是普通妇女的5倍或更高。
慢性高血压也和不良的新生儿结局相关。与血压正常对照组相比，慢性高血压的妇女相关风险增加：出生低体重新生儿（出生体重小于g），小于孕37周早产，新生儿NICU治疗和新生儿死亡。
母亲慢性高血压也与胎儿先天畸形的风险增加有关。既往Cooper等人报道，与未暴露ACEI的婴儿相比，孕早期暴露ACEI的婴儿出生缺陷的风险增加。新的研究数据提示：除了药物暴露外，慢性高血压患者的子宫内环境可能增加胎儿先天畸形（如：食道闭锁和先天性心脏病）。无论慢性高血压本身还是使用抗高血压药物都会增加先天性出生缺陷的风险仍需进一步研究。
慢性高血压和母婴不良结局之间的关系似乎是一个连续统一体，以至于合并先兆子痫的重度高血压者的母婴不良结局将逐渐加重。
孕产妇的远期结局由于慢性高血压妇女长期预后数据有限，作者基于3项回顾性队列研究，评估了妊娠期慢性高血压女性的远期结局（心血管死亡率和发病率、终末期肾脏病和糖尿病）。尽管，这些研究存在一定的局限性（缺乏患者的详细基线信息以及慢性高血压的定义不统一），但研究表明在妊娠早期血压较高者比血压正常者发生心血管意外致死的风险更大，而诊断妊高症者发生心血管死亡的风险更大，危险比为3.5。慢性高血压孕妇的孕期结局应该考虑两个主要问题：1）妊娠对慢性高血压者心血管疾病的远期发病率和死亡率有不利影响吗？2）孕期血压管理是否影响远期心血管疾病的发病率和死亡率?
新生儿的远期结局既往研究探究了慢性高血压者分娩后代的神经发育和心血管代谢的远期结果。这些研究同样受到慢性高血压定义不同、慢性高血压管理信息不足和样本量小的限制。而慢性高血压定义明确的研究中，重点仅
