近日诊治一青少年高血压，患者杨某，年仅20岁，主因发现高血压2年，为查找继发性高血压原因入院。
该患者2年前因鼻出血发现高血压，当时为/80mmHg，未规律诊治。近半年偶有泡沫尿，才开始降压治疗，血压在-/80-90mmHg，常规药物控制不佳。门诊改为地尔硫卓和特拉唑嗪洗脱后入院。
专科病例特点：青少年，中高级高血压，具有高血压家族史，无肥胖，生活规律，无精神紧张、睡眠不足、高盐、烟酒等不良生活方式。似乎无明确方向。
常规辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、尿电解质及蛋白均基本正常，心电图和超声心动图正常，激素检查：游离甲功、肾上腺皮质功能正常，肾素和醛固酮等显示肾素uIU/ml（升高），醛固酮16.7ng/dl。
后“突发奇想”行主动脉CTA，示主动脉弓与降主动脉移行处管腔变窄，最窄处直径约8mm（正常段其主动脉直径为32mm）。
至此真相大白，为罕见病例：主动脉缩窄。因主动脉缩窄引起近心段阻力增加，且远心段缺血尤其是肾缺血，肾素、血管紧张素、醛固酮激活，会引起高血压。
思考：
主动脉缩窄的明确诊断方法其实非常简单，行主动脉CTA后就一目了然。
但真是“突发其想”后才给该患者行主动脉CTA检查的吗？当然不是。临床线索是层层递近。一个医生最基本的本领应该是问病史和查体，最需要遵循的原则是指南所建议的基本流程。然后才是选择性进行辅助检查。
高血压指南建议我们要在“问病史”和“查体”阶段需要做什么？病史需要对高血压发生发展充分询问、需要对可能继发性高血压的症状充分鉴别诊断、需要询问可能出现的靶器官损害的症状等。专科查体需要对住院患者和首诊高血压的患者，测量四肢血压、测量卧立位血压变化，需要听诊血管区，需要检查有无继发性高血压的特殊体征。
但很遗憾，该患者多次就医，没有医生进行过下肢血压测量，没有医生进行过心脏和血管区听诊。因为该患者的双下肢血压未能测出，股动脉搏动脉很弱，足背动脉搏动不能触到，听诊该患者左侧第二三肋间可听到3/6级收缩期杂音。应用ABI测量四肢血压分别为双上肢在/80mmHg，双下肢均仅为80/40mmHg。如果早知道ABI的结果，医生会不去听诊血管区吗，会不进行下肢血压检查吗，还会想不到需要进行主动脉CTA检查吗？
回顾我科高血压中心近年查出的各种罕见病例，无一例是“突发其想”，“脑洞大开”而查出来的，而是基于规范。是基于询问病史有无服用特殊可引起高血压的药物而检出“甘草性药源性高血压”，是基于仔细询问少年女性的月经和检查性征发育而检出先天性肾上腺皮质增生（单基因高血压），是基于层层递进检查、随访追踪才确诊肾动脉栓塞，是基于月经、肥胖才检出多囊卵巢综合征，基于询问睡眠、仔细分析辅助检查结果，才检出重度睡眠呼吸暂停伴发间歇性三度房室传导阻滞，是基于仔细而大量询问患者的情绪、心理、睡眠，才检出大量情绪相关性发作性高血压……。
由此病例引起的思考是，我们的工作需要具有逻辑思维，需要遵循临床规范，认真且有逻辑性地询问病史，认真进行体格检查，按流程进行鉴别诊断。才能最大程度避免的“误诊”和“漏诊”。
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