丨病例提供：医院陶军
高血压是心、脑血管事件和慢性肾功能不全等疾病的主要危险因素。目前全球高血压控制率仅为32.5%。近期，版加拿大高血压教育项目（CHEP）指南发布，旨在规范高血压的预防、诊断、评估及治疗水平，指导临床应用。本文基于版CHEP指南浅谈β受体阻滞剂在高血压管理中的应用特点和优势。
新版CHEP指南中β受体阻滞剂相关推荐首先，β受体阻滞剂作为五大类一线降压药之一，版CHEP指南继续推荐其与噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）一样作为初始单药治疗的选择（使用噻嗪类利尿剂期间注意血钾水平）；单药标准剂量治疗后血压不达标者进行联合治疗。β受体阻滞剂更推荐用于60岁以下较年轻的患者。
对于高血压合并缺血性心脏病患者，β受体阻滞剂继续得到重要推荐。指南指出，稳定性心绞痛患者，既往无心力衰竭、心肌梗死或心脏搭桥（CABG）术史，建议使用β受体阻滞剂或CCB用于初始治疗。有心肌梗死病史患者推荐β受体阻滞剂和ACEI用于初始治疗；使用ACEI后不能耐受，可调整为ARB；如果患者不能耐受β受体阻滞剂或治疗效果不佳，可选择使用CCB，合并心衰患者不推荐非二氢砒啶类CCB。
对于高血压合并心衰患者，心率增加能导致心脏负荷增加，加重心肌损伤，是心衰加重的危险因素。因此，CHEP指南也建议对于心脏射血分数（EF）＜40%者，推荐β受体阻滞剂和ACEI用于初始治疗。
指南对β受体阻滞剂的推荐源自其充分证据受体阻滞剂在高血压尤其是高血压合并冠心病的患者证据充分，因而在各大指南的不断更新中，β受体阻滞剂的应用地位持续稳固。年CHEP指南对β受体阻滞剂的上述推荐源自其临床研究证据的支持，指南重点阐述了APSIS研究与INVEST研究结果。
INVEST研究入组例年龄≥50岁的高血压合并稳定性心绞痛患者，使用β受体阻滞剂阿替洛尔或维拉帕米控制患者血压＜/90mmHg。随访2年结果显示，β受体阻滞剂组的平均静息心率（69.2次/分）显著低于CCB组（72.8次/分），但两组的血压控制水平和心血管事件发生率均无显著差异。APSIS研究共纳入例稳定性心绞痛患者，其中1/4合并高血压，患者分别使用美托洛尔和维拉帕米进行干预，结果表明，两种药物均能有效预防心血管不良事件，推荐用于稳定性心绞痛的初始治疗；此外，相比维拉帕米，美托洛尔有更少的便秘等胃肠道不良反应。
心率管理的作用凸显β受体阻滞剂的应用优势心率是交感神经活性的重要临床标志，交感活性增强则心率升高。国内外研究均发现，静息心率与血压水平密切相关。高血压患者心率增加会加快疾病进展，并导致心血管事件发生率及死亡率增加，是心血管事件发生率的重要预测因素。Paul等研究发现，高血压患者心率每增加1次/分，死亡率增加约1%。另有针对亚洲人的研究表明，单纯高血压患者的静息心率控制在60~70次/分，心血管事件发生率及死亡率最低。
伴心率增快的高血压患者是否应予以药物干预，是影响β受体阻滞剂在降压治疗中地位的关键问题。年欧洲高血压学会发布了高血压伴心率增快患者管理的第二次共识会议声明，该声明强调，有确凿证据表明心率是心血管疾病的重要危险因素，高血压患者的常规监测应包括心率测定。同时，该声明也指出，约30%的高血压患者静息心率超过80bpm，因此很大一部分高血压患者能够从降低过高的心率而获益。尽管由于目前尚无确定的心动过速阈值而无法对高血压伴心率增快患者的管理提供明确治疗建议，但这并不表示心率增快在心血管疾病中的重要性减弱，也不代表β受体阻滞剂尤其是选择性阻断β1受体的β受体阻滞剂不安全；在有症状的高血压伴心率过快患者中应当考虑使用β受体阻滞剂（尤其是β1受体选择性）。
美托洛尔对β1受体有选择性阻断作用。其通过阻断中枢β受体降低外周交感神经活性、抑制肾素释放、减少去甲肾上腺素释放及促进前列环素生成，其还能通过阻滞β受体，降低心肌收缩力、收缩速度及传导速度，从而降低心率和心肌氧耗。同时，美托洛尔吸收迅速而完全，吸收率大于95%，口服后1.5个小时即到达血药峰浓度，主要通过肝脏代谢，肾功能不全时药代动力学无明显改变。既往MAPHY研究在男性高血压患者中已经证实，美托洛尔能较利尿剂显著降低高血压患者死亡率。上述作用机制和临床证据的优势使美托洛尔成为目前使用最广泛、成熟的β受体阻滞剂之一。
小结
近期加拿大CHEP指南的更新延续了对β受体阻滞剂在高血压及高血压合并缺血性心脏病中的重要推荐，而β受体阻滞剂的临床证据则是对指南的有力支撑。心率与交感神经激活密切相关，高血压患者的心率管理也得到了指南的重视。研究表明，美托洛尔可抑制交感神经激活、降低心率和血压，并降低远期死亡率和心血管事件发生率，是临床备受推荐的β受体阻滞剂之一。
陶军教授，医院内科心血管病学教授、主任医师、博士生导师，心内三科（高血压血管病科）主任、心血管医学部副主任、老年病科主任、老年病学研究所所长、广东省血管疾病诊治工程实验室副主任；曾在瑞典哥德堡大学和意大利米兰大学留学工作7年，获米兰大学博士学位。
主持国家重大基础研究计划“”及“十二五”支撑计划课题各1项，国家自然科学基金重点项目1项，国家自然科学基金面上项目6项，科技部“”重大科技支撑计划分题1项；在国际SCI杂志发表论文50余篇，以第一完成人获得教育部高等学校优秀成果自然科学奖二等奖一项，研究成果获得国家发明专利两项。
担任国际杂志《Gerontology》、《WorldJournalHypertension》、《Pluse》和《JournalofCardiologyandTherapy》编委及《Hypertension》、《AmericanJournalofHypertension》和《InternationalJournalofCardiology》等10种国际SCI医学杂志特约审稿人和8种国家医学核心期刊编委；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、血管风险评估工作委员会主任委员；中国医师协会中西医结合高血压血管病学专家委员会主任委员；中国高血压联盟常务理事；中国老年保健医学研究会老年健康与转化医学分会常委，中国老年学学会衰老与抗衰老科学委员会常委；中国南方老年（七省）医学联盟主席；广东省健康管理学会老年医学与抗衰老专业委员会主任委员；中华医学会老年医学分会委员。
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